કૅશલેસ ક્લેમની તુલનાએ રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ વખતે દરેક ઝીણી બાબતનું વધારે ધ્યાન રાખવું જરૂરી છે

તમે કરેલા ખર્ચને પછીથી ભરપાઈ કરવામાં આવે એને રિઇમ્બર્સમેન્ટ કહેવાય છે

પ્રતીકાત્મક તસવીર

ગયા વખતે આપણે કૅશલેસ ક્લેમ વિશે વાત કરી. આ વખતે રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ વિશે જાણીએ.

તમે કરેલા ખર્ચને પછીથી ભરપાઈ કરવામાં આવે એને રિઇમ્બર્સમેન્ટ કહેવાય છે. આમ, રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ માટે તમારે સારવાર માટે પોતાના ખીસામાંથી ખર્ચ કરવાનો હોય છે અને પછી તમે સુપરત કરેલા ખર્ચના પુરાવાઓના આધારે આરોગ્ય વીમા કંપની તમને રિઇમ્બર્સમેન્ટ આપે છે.

કોઈ પણ વીમાધારકને હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવાની સ્થિતિ ઊભી થાય ત્યારે સૌથી પહેલાં વીમા કંપનીના નેટવર્કની હૉસ્પિટલ અને એમાં સંબંધિત બીમારીની સારવાર કરનાર ડૉક્ટરની ઉપલબ્ધતા વિશે તપાસ કરવી જરૂરી છે. એની સાથે-સાથે વીમા કંપનીએ રાખેલી રૂમ રેન્ટની મર્યાદા પણ ધ્યાનમાં રાખવી જોઈએ. હૉસ્પિટલમાં કરાતી સારવારના ખર્ચનો સંપૂર્ણ આધાર પસંદ કરાયેલી રૂમની શ્રેણી પર હોવાથી શ્રેણીની પસંદગી સમજી-વિચારીને કરવી જરૂરી છે. હૉસ્પિટલ વીમા કંપનીના નેટવર્કમાં હોય તો કૅશલેસ ક્લેમ શક્ય છે, અન્યથા રિઇમ્બર્સમેન્ટનો વિકલ્પ બાકી રહે છે.

રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ કરવાની પ્રક્રિયાઃ

૧ ક્લેમની જાણ : નેટવર્કની બહારની હૉસ્પિટલમાં સારવાર કરાવવાની આવે ત્યારે થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર/વીમા કંપનીને દાખલ થયાના ૨૪ કલાકની અંદર જાણ કરવી પડે છે. જો જાણ કરવામાં વિલંબ થાય તો ક્લેમ સેટલમેન્ટ વખતે વિલંબના કારણ વિશે વીમા કંપની સમક્ષ ખુલાસો કરવો પડે છે.

૨ દસ્તાવેજોની સાચવણી : રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ સરળતાથી પાર પડે એ માટે હૉસ્પિટલાઇઝેશનના તમામ દસ્તાવેજો સાચવીને રાખવા જરૂરી છે. રોગના નિદાન માટે કરાવેલાં પરીક્ષણો, હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવા પૂર્વે બીજા ડૉક્ટર પાસે લીધેલી સારવારનો ખર્ચ, પરીક્ષણોના રિપોર્ટ, કેમિસ્ટનાં બિલ એ બધાના પુરાવા આવશ્યક છે. હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયા બાદ પણ આ બધી વિગતો ઉપરાંત છેલ્લે રજા લેતી વખતે હૉસ્પિટલે આપેલી ડિસ્ચાર્જ સમરી સાથે બધા દસ્તાવેજોની ઓરિજિનલ લેવી આવશ્યક છે.

૩ હૉસ્પિટલમાંથી રજા લેતી વખતે ક્લેમ ફોર્મના પાર્ટ-બીમાં વિગતો ભરીને એના પર હૉસ્પિટલનાં સહી-સિક્કા કરાવી લેવાં જોઈએ. એ ફોર્મ સાથે તમામ જરૂરી દસ્તાવેજો રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ માટે સુપરત કરવાના હોય છે.

૪ દસ્તાવેજો સુપરત કરવા : સારવારને લગતાં બધાં બિલ, રિપોર્ટ, ડિસ્ચાર્જ સમરી, હૉસ્પિટલે કે ડૉક્ટરે આપેલાં પ્રિસ્ક્રિપ્શન, એ બધા દસ્તાવેજોની એક અલગ ફાઇલ બનાવીને રાખવી જોઈએ, જે ક્લેમ ફોર્મ સાથે થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરને ક્લેમ પર પ્રક્રિયા કરવા માટે મોકલી આપવી પડે છે. એ ફાઇલ મોકલતાં પહેલાં એમાંના દસ્તાવેજોની એક નકલ તમારા રેકૉર્ડ માટે સાચવીને રાખવી.

૫ ક્લેમનું સેટલમેન્ટ અને મંજૂરી : થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર/વીમા કંપનીને દસ્તાવેજો સુપરત કરાયા બાદ એની ચકાસણી થાય છે અને પૉલિસીનાં નીતિ-શરતો તથા વીમાની રકમ સાથે એને સરખાવવામાં આવે છે. એ ચકાસણી પૂરી થયા બાદ ક્લેમ મંજૂર કરવામાં આવે છે તથા મંજૂર થયેલી રકમ વીમાધારકના ખાતામાં જમા કરવામાં આવે છે. સામાન્ય રીતે બધા દસ્તાવેજો સુપરત કરાયા બાદ ૩૦ દિવસની અંદર ક્લેમ પર પ્રક્રિયા કરીને એ મંજૂર કરવામાં આવે છે. જો કોઈ દસ્તાવેજ ઓછો હોય તો એ વીમાધારક પાસેથી મગાવવામાં આવે છે. વીમા કંપનીએ ક્લેમ સેટલમેન્ટમાં વિલંબ કર્યો હોય તો ઇન્શ્યૉરન્સ રેગ્યુલેટરી ઍન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટી ઑફ ઇન્ડિયા (ઇરડાઇ)ની માર્ગદર્શિકા મુજબ ક્લેમ સેટલમેન્ટની રકમ ઉપરાંત વ્યાજ ચૂકવવું પડે છે.

૬ એક કરતાં વધુ પૉલિસી હેઠળ ક્લેમ : જો વીમાધારકે એક કરતાં વધુ પૉલિસી લીધી હોય તો પહેલી કંપની/થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરને સુપરત કરેલા ક્લેમ પર પ્રક્રિયા થયા બાદ એ કંપની ક્લેમ સેટલમેન્ટ લેટર આપશે અને એને સુપરત કરાયેલા દરેક દસ્તાવેજની સહી-સિક્કા કરેલી નકલ બીજી કંપનીને આપવા માટે મળશે. જો બે કરતાં વધારે પૉલિસી હોય તો આ જ પ્રક્રિયા દરેક પૉલિસી વખતે લાગુ પડશે.

નોંધ : ક્લેમનું સેટલમેન્ટ પૉલિસીના નિયમો અને શરતો મુજબ થશે. આથી જો બિલ, રિપોર્ટ કે અન્ય દસ્તાવેજોની બાબતે કોઈ કમી હશે કે રૂમની શ્રેણી અલગ હશે તો પૂરેપૂરો ક્લેમ પાસ નહીં થાય. આથી કૅશલેસ ક્લેમની તુલનાએ રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ વખતે દરેક ઝીણી બાબતનું વધારે ધ્યાન રાખવું જરૂરી છે.